Allegato A

Spett.le 
ASL n.2 SAVONESE
Via Manzoni 14, 17100 SAVONA

AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA DI COTTIMO FIDUCIARIO PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA DEGLI IMPIANTI ELEVATORI INSTALLATI NEI PRESIDI DELLA A.S.L. N.2 “SAVONESE”. ANNO 2016 (12 MESI).

Il sottoscritto (nome e cognome) _____________________________________________________________
Nato a ___________________________________il ____________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
dell’Impresa ____________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo _______________________________________________________
 (eventuale) sede amministrativa in ____________________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo _______________________________________________________
Tel. __________________________________Fax _____________________________________________
Email – Pec   ____________________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE

di  essere invitato alla procedura di affidamento dell’appalto in oggetto:

Inoltre il sottoscritto _______________________________________ , nella qualità innanzi indicata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dall’art.76 del citato DPR , nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione,  

DICHIARA
indicandole specificatamente -  le seguenti condizioni:  

a)	 Che non si trova in alcuna delle clausole di esclusione di cui all’art.38 del d.lgs.163/2006  e s.m.i. e in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

b)	che la concorrente è iscritta

[ ] nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato

di ............................................................................................................................................

Numero di iscrizione: 

………….….........................................................	Data di iscrizione: 

…...................................................................	

Forma giuridica: ..........................................................................................................................	

c)	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente gara;

d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Azienda .

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

Data ….......................................

FIRMA

    ...............................................

Il presente modello deve essere completato in tutte le sue parti dall’impresa partecipante e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un da un suo procuratore speciale. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, alla domanda/dichiarazione dovrà essere allegata anche una copia  legalizzata della relativa procura.

Allegare un documento d’identità, in corso di validità, del firmatario  a pena di esclusione.